Observatorio de Mortalidad
Materna y Neonatal

Con la euforia del nacimiento del Sistema Único de Salud se puede perder de vista, entre otras cosas, a las usuarias más importantes de los servicios de salud de las últimas décadas: las mujeres y los niños – embarazadas y menores de cinco años, en la lógica salubrista demasiado centrada en el debate sobre la titularidad del control de los recursos públicos. En ellos se concretan los esfuerzos del sistema de salud más significativos, y son esos servicios los deberían ser la base de la construcción de un sistema más comprensivo y más amplio que integre al resto de la población con pocas opciones de atender sus problemas de salud. Si no se puede identificar una eclampsia o un embarazo gemelar no se puede hacer casi nada más complejo.

Lo que se pretende, con la nueva ley, es incrementar el alcance de un sistema de aseguramiento universal enfocado en la atención materno infantil, básicamente, con sus defectos y debilidades, mediante la liberación de costos de la atención de todas las personas que no cuentan con otro mecanismo para cubrirlos, lo que implica no solamente un incremento considerable de recursos, sino un ajuste estructural en la organización y desempeño administrativo, técnico y social de cada uno de los componentes del sistema, que no está descrito en la ley, precisamente porque se limita a ampliar los márgenes de la subvención estatal, sin hacer explícitas las condiciones de la producción de los servicios que se anuncian.

La pretensión de llamarse “sistema único” ha quedado en declaración de intenciones. La Ley del SUS es una Ley modificatoria de prestación de servicios de salud integral – como se expresa en su nombre -, que era la Ley 475 del año 2013, con su ampliación en la ley 1069, del año 2018. Todas ellas, y otras anteriores, eran, de hecho, modificaciones de lo que se llamó hace más de dos décadas Seguro Nacional Materno Infantil, que ya se fundaba en el aporte de una parte de los recursos de coparticipación tributaria que reciben, desde entonces, los municipios de todo el país. La fórmula, con pocas variaciones, es la misma. Sin embargo, antes había una cierta correlación entre el tipo de servicios existentes y el financiamiento del peculiar sistema de aseguramiento adoptado por el país. Lo que tienen los establecimientos para brindar servicios que no son materno infantiles parece un misterio o demasiado novedoso para el sector público, pero no lo es. Mal que bien, siempre se han prestado servicios públicos dirigidos a personas de todos los grupos de los ciclos de la vida. Simplemente, no estaban exentos de pago, al menos no totalmente.

En realidad, pese a la priorización de políticas manifiestamente favorables a la atención de mujeres y niños, junto con la valoración de la atención primaria como estrategia de universalización de la atención, siempre se tuvo una gran parte del gasto y la inversión en salud inscrita en infraestructuras, equipos e insumos hospitalarios, en forma abierta a la atención de toda la población, aunque con la mirada puesta en lo poco de hospitalario que se requiere para la atención de las complicaciones obstétricas y neonatales. El complejo hospitalario de Miraflores, en La Paz, es mucho más que los hospitales de la Mujer y del Niño. El tema es que ahora dejará de cobrar a los usuarios por las prestaciones que ofrece y los importantes recursos propios que genera dejarán de ser una fuente de financiamiento de su costoso mantenimiento. Los hospitales ya no podrán exigir a sus alcaldías y gobernaciones la devolución de esos ingresos depositados en sus cuentas periódicamente.

Paradójicamente, se involucró con frecuencia a organizaciones sociales, comunidades y personalidades locales en la incesante lucha por cambiar hábitos, disminuir factores de riesgo, mejorar condiciones de vida y reconocer a tiempo complicaciones de salud, mientras se mantuvo inalterable el empeño político – muy de la mano con la formación profesional asistencialista prevalente – por asociar la salud con hospitales, cada vez más grandes y más complejos. Incluso en municipios muy chicos y de población dispersa se levantaron y levantan infraestructuras claramente sobredimensionadas, sin relación alguna con las necesidades de sus poblaciones. Da una extraña satisfacción contar con tomógrafos, equipos de diálisis y se considera un logro impresionante tener un acelerador lineal o alguna máquina que no tenga nada que envidiar a las existentes en otros países más avanzados, cuando eso involucra siempre a una pequeña porción del universo de problemas y necesidades de atención.

El encuentro de los avances tecnológicos con las necesidades más apremiantes de la población, sin embargo, sigue siendo el que se produce en aquellos en el momento en que una mujer ingresa en un periodo hemorrágico, hipertensivo o infeccioso, relacionado con el embarazo, el parto o el postparto. Ahí, lo importante es contar con una rápida respuesta del sistema y con una capacidad suficiente para controlar, derivar, operar y rehabilitar a personas con complicaciones que demandan un mínimo del esfuerzo hospitalario de segundo nivel, de cirugía menor, transfusión sanguínea y medicamentos de actualización permanente. Todo eso puede resumirse en la disponibilidad de cierto personal profesional técnico y especializado durante las 24 horas del día, sistemas de transporte y comunicación elementales, quirófanos en funcionamiento y una logística de suministros y medicamentos sin mayores dificultades.

Cuánto de todo eso será mejorado y consolidado, en la nueva era del sistema de aseguramiento universal que se pone en marcha con la implementación de la ley del SUS, es todavía una incógnita que vale la pena empezar a elucidar. La ley dice que el segundo nivel en salud “es la red de hospitales que ofrece servicios en, al menos, las especialidades básicas de medicina interna, ginecología y obstetricia, cirugía general, pediatría y anestesiología, que dan atención a la mayoría de casos que requieren hospitalización o atención especializada que el primer nivel no puede ofrecer”. Pero esto no funciona así, la mayor parte de los supuestos segundos niveles no están en condiciones de operar todas esas especialidades, al menos no las 24 horas del día, ni tienen asegurado el traslado de pacientes cuando se requiere, tienen quirófanos que no funcionan y sufren desabastecimiento de insumos y medicamentos en forma constante. Hay hospitales que son de segundo nivel sólo en las mañanas. Cuando se han cubierto los cupos se servicios profesionales simplemente no hay forma de ser atendidos en forma preferente ni existen los mecanismos que garanticen una oportuna referencia. Está en el aire la norma que indica que los casos de emergencia deben ser atendidos inmediatamente en cualquier nivel de atención en salud.

Obviamente, el mayor esfuerzo que obliga la Ley es el de garantizar un flujo de financiamiento continuo, ascendente y sostenible, teniendo en cuenta que los recursos previstos por anteriores disposiciones son muy limitados frente a la magnitud prevista para el financiamiento de las prestaciones agregadas. Pero de nada sirve emplear indicadores de organismos internacionales sobre números de médicos por habitantes, costos esperados por afiliados o usuarios, cuando no existe un mínimo de racionalidad en la asignación de recursos de infraestructura, equipamiento y, sobre todo de recursos humanos, incluyendo la arbitraria e ineficiente organización de los establecimientos, sobre los que aún no se ha dicho nada o cuando lo que se ha dicho, como en la frustrada normalización de la gestión de recursos humanos, fue bloqueado hace unos años sin causar ningún lamento. El debate está abierto y sería ideal que se concentre más en las capacidades que en el tipo de políticos que manejan los recursos públicos.

Marcos Paz Ballivián, Sociólogo y miembro del equipo del OMMN

Avenida 14 de Septiembre No. 4913, esquina 3 de Obrajes / Teléfono/Fax: (591-2) 2786169 - 2784207 - 2782361
Todos los derechos reservados por el Observatorio de Mortalidad Materna y Neonatal