Observatorio de Mortalidad
Materna y Neonatal

Alberto De La Galvez Murillo C.

En el Sistema Nacional de Salud de Bolivia no es habitual que los administradores y operadores de la salud analicen los datos de manera periódica para establecer líneas de base, dar seguimiento a los eventos y evaluar los resultados de las políticas, estrategias e intervenciones, salvo excepciones, como es el caso de ciertos eventos epidemiológicos ligados a las enfermedades infecciosas.

Esta ausencia de valoración del dato condiciona también las formas de su procesamiento e interpretación, cuando en ocasiones se procede a utilizarlo. Es mucho más frecuente ver informes con tablas y gráficos que muestran variables simples o, algunas veces, cruces entre variables, pero casi nunca la aplicación de indicadores, excepto porcentajes y las tasas conocidas y tampoco nuevas formas de interpretación de los hallazgos.

Entre las responsabilidades del OMMN/CIDES-UMSA está, por una parte, la gestión del dato, sea generándolo o procesando e interpretando los disponibles (“contribuir a la generación de evidencias”[1]) y, por otra, aportando nuevas formas de ver la problemática para “desarrollar y fortalecer conocimientos vinculados a las políticas y acciones”[2].

Una tercera responsabilidad está relacionada con la “realización de investigaciones cualitativas”[3] que optimicen la interpretación de la información cuantitativa, como ha sucedido con las investigaciones realizadas en Cochabamba y Potosí de las muertes maternas reportadas por el estudio nacional de 2011.

Los estudios poscensales de mortalidad materna realizados en Bolivia en 2000 y 2011[4], permitieron que el OMMN realice no solamente un análisis en  profundidad de los datos disponibles, sino que desarrolle el «enfoque de las transiciones» para la interpretación de los datos, al comparar los resultados del año 2000 con los del 2011.

Con posterioridad, tres reportes adicionales, sobre causas específicas de mortalidad materna o grupos de edad prioritarios, permitieron profundizar el enfoque. Esos documentos están disponibles en la página web del OMMN, en tanto        que las bases metodológicas y conceptuales principales del enfoque aparecen en el cuadro 1 y también en una separata publicada en la misma página web.

En mortalidad perinatal y neonatal la situación es diferente porque no hay una encuesta de incidencia (es decir, datos poblacionales correspondientes a un año, como es el caso de la mortalidad materna) y también porque el sistema de vigilancia epidemiológica correspondiente tiene muy  baja cobertura.

Lo anterior no permite desarrollar el enfoque de las transiciones (porque además no están disponibles las causas de muerte y porque no resulta práctico aplicar el concepto de edad promedio al morir), pero es posible observar las tendencias de los indicadores e identificar la presencia de desigualdades, utilizando la información disponible tanto en el SNIS-VE como en las Encuestas Nacionales de Demografía y Salud.

Cuadro 1. El enfoque de las transiciones en mortalidad materna

Transición demográfica

Distribución porcentual de las muertes maternas por grupos quinquenales de edad.

Edad promedio al morir.

Pruebas estadísticas para la diferencia de promedios (t de Student y prueba Z).

Con datos de dos momentos de observación del evento (por ejemplo, los estudios poscensales de mortalidad materna correspondientes a 2000 y 2011), establecer si ocurrió algún cambio en el peso porcentual de los grupos quinquenales pero, principalmente, si la edad promedio al morir experimentó alguna modificación en más o en menos, o se mantuvo estable. Las diferencias son sometidas a una de las pruebas estadísticas (según el número de casos) para establecer su significación. Este procedimiento conceptual y metodológico de análisis de los datos es aplicable a nivel nacional, departamental y local, a partir de dos datos separados en el tiempo (un año o más).

Transición epidemiológica

Distribución, en un diagrama de barras, de las causas básicas de mortalidad  materna, según los nueve grupos establecidos por OMS (aborto, HIE, hemorragias, infecciones, otras obstétricas directas (incluido el suicidio), complicaciones del manejo, muertes maternas indirectas, causas desconocidas y, causas concomitantes (accidentes de todo tipo y agresiones).

Ordenando en el diagrama de barras los nueve grupos correspondientes a los dos momentos de observación del evento (es decir, a cada causa de muerte le correspondería dos barras pegadas), se procede a identificar los tres siguientes aspectos:

·   Modificación o no del lugar (primero al noveno) de cada causa básica de muerte.

·   Modificación o no del peso porcentual correspondiente a cada causa básica de muerte.

·   Desaparición o reaparición de una o más de las causas básica de muerte.

Este procedimiento conceptual y metodológico de análisis de los datos es aplicable a nivel nacional, departamental y local, a partir de dos datos separados en el tiempo (un año o más).

Transición demográfica + transición epidemiológica

Calcular la edad promedio al morir para cada grupo de causa básica de muerte materna (o de los más importantes) para los dos momentos de observación.

Comparar las edades promedio al morir de cada grupo de causa básica, y aplicar la prueba t de Student o la Z para la diferencia de promedios.

Este procedimiento conceptual y metodológico de análisis de los datos es aplicable a nivel nacional, departamental y local, a partir de dos datos separados en el tiempo (un año o más).

De acuerdo con el método aplicado para la mortalidad perinatal y la mortalidad neonatal (válido también para mortalidad materna), la medición de las desigualdades puede ser realizada solamente entre los valores extremos. Así, en el caso de los departamentos, la comparación se hace entre el departamento que tiene la tasa más alta de mortalidad con el que presenta la más baja. De esta manera, es posible calcular, por ejemplo, la razón y la diferencia entre tasas, además de la mediana, el promedio, la desviación estándar y el coeficiente de variabilidad (cuadro 2).

Cuadro 2. Medidas de tendencia central y de variabilidad para identificar desigualdades en mortalidad perinatal y neonatal

INDICADOR

DESCRIPCIÓN

Tasa mínima La tasa de mortalidad más baja registrada en el departamento, subsector o grupo de nivel de ingresos.
Tasa máxima La tasa de mortalidad más alta registrada en el departamento, subsector o grupo de nivel de  ingresos.
Razón de tasas Diferencia que resulta de la división entre la tasa de mortalidad más alta y la tasa de mortalidad más baja, entre los departamentos, subsectores o grupos de nivel de ingresos. En tanto más grandes es la razón, mayor es la desigualdad
Diferencia entre tasas Valor que resulta de restar a la tasa de mortalidad más alta la tasa de mortalidad más baja, entre departamentos, subsectores o grupos de  nivel de ingresos. Sirve para establecer el exceso de mortalidad en el grupo o contexto con la tasa más alta.
Promedio La suma de las tasas observadas dividida entre el número de observaciones
Mediana Valor central de las tasas que divide la distribución en dos mitades iguales
Desviación estándar Valor absoluto que toma en cuenta tanto el promedio como la dispersión de las tasas de mortalidad
Coeficiente variabilidad Valor relativo que resulta de dividir la desviación estándar entre el promedio. En tanto  más alto es el porcentaje, mayor es la desigualdad.

La razón de tasas permite tener una idea de las diferencias que existen entre departamentos y entre subsectores prestadores de salud. Es fácil de calcular y de interpretar, porque cuanto más grande es la razón, mayor es la diferencia. Sin embargo, solo tiene en cuenta los grupos extremos y no las desigualdades entre grupos intermedios.

La diferencia entre tasas permite calcular el número de fallecimientos en exceso en el departamento o subsector con la tasa máxima de mortalidad perinatal o neonatal

El promedio, como medida de tendencia central, pretende representar al conjunto pero con frecuencia no lo logra. Por esto, la mediana suele ser mejor indicador que el promedio como medida central de resumen, porque limita el efecto de los valores extremos.

Finalmente, la desviación estándar facilita apreciar la desviación de los valores de las tasas, en números absolutos, en relación con la media, en tanto que el coeficiente de variabilidad muestra la dispersión de esos valores en porcentaje.

La aplicación de esta batería de indicadores puede ser realizada con datos correspondientes a un año, a nivel nacional, departamental o local. Pero, también, es posible comparar los valores de dos años y establecer si tuvieron lugar modificaciones.

[1] Convenio entre el OMMN/CIDES-UMSA y el Ministerio de Salud.

[2] Idem.

[3] Idem.

[4] Como resultado del convenio, el Ministerio de Salud, a través del SNIS-VE, entregó al OMMN la base de datos del estudio 2011.

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