Observatorio de Mortalidad
Materna y Neonatal

El médico Roger Tapia, con postgrado en salud pública y antropología médica, creó el Sistema informático de Gestión de la Calidad cuando ejercía como responsable  de Gestión de la Calidad del Servicio Departamental de Salud (SEDES) de La Paz. Tapia también fue director del Hospital Municipal de segundo Nivel “La Merced” y Secretario de Salud del Gobierno Municipal de La Paz y actualmente trabaja como supervisor de la puesta en marcha de hospitales del Fondo Nacional de Inversión Productiva y Social.

En el país, ¿operan hospitales creados y construidos para responder a pandemias como la del COVID-19?

No. En realidad no sólo en Bolivia, sino también en países con sistemas de salud mucho más sofisticados, no se han previsto de manera específica centros u hospitales para la atención de pandemias, puedan ser éstas por COVID-19 u otros agentes infecciosos. Pero sí es evidente que países más desarrollados, que generalmente desplazan grandes contingentes de personal, como es el caso de tropas militares o sistemas de ayuda, sí cuentan con recursos de mayor complejidad como son los hospitales móviles, barcos hospitales, naves aéreas sofisticadas exclusivas para la atención en salud. Además de estos recursos, cuentan con un elemento crucial, que es personal altamente capacitado para el manejo de estos recursos y situaciones de emergencia; este elemento genera una ventaja mayor en cuanto a experiencia de organización, recursos de atención y contención que, en definitiva, es clave cuando se tiene que enfrentar situaciones como la actual. Es decir, contar con personal capacitado y con suficiente experiencia en situaciones como éstas es un elemento primordial y de alto valor porque permite que la respuesta inmediata del sistema de salud alcance altos niveles de eficiencia y efectividad.

En Bolivia, ¿se construyen hospitales respondiendo a normas y objetivos relacionados a enfrentar epidemias y pandemias? Históricamente, en Bolivia hemos creado establecimientos de salud de acuerdo al perfil epidemiológico y número de población que está comprendido en un enfoque estrictamente salubrista; no se ha considerado un enfoque de contingencia mayor, por lo que la mayoría de nuestros hospitales cuenta con un número reducido de camas y recursos disponibles; incluso así, el manejo administrativo e institucional de estos establecimientos, con poca capacidad resolutiva, es muy difícil y precario; están siempre con carencia de recursos.

Los sistemas de salud en nuestro país funcionaban de acuerdo con protocolos de atención; antes de que llegara el coronavirus, ¿se contaba con algún protocolo especial para este tipo de epidemias? ¿Había uno especial para el coronavirus?

El sistema de salud cuenta con la normativa especificada para el área, con reglamento, protocolos emitidos por el Ministerio de Salud y que son de cumplimiento obligatorio para el sistema público y seguridad social. En el campo de la epidemiología, se cuenta con protocolos de acción para los casos de epidemias como, por ejemplo, rabia humana, rabia canina, dengue y otros. Si bien no se contaba con un protocolo específico para la atención del COVID-19, éste fue desarrollado por el personal del Ministerio de Salud, sobre todo en base a la experiencia de otras epidemias virales como el arenavirus, que fue reciente. El problema está en la aplicación; es decir, la implementación en todo el sistema de salud no cuenta con los recursos adecuados; generalmente, sin la dotación de recursos adecuados, las normas no llegan al alcance propuesto o no se socializan adecuadamente por la falta de recursos.

Los hechos relacionados al COVID-19 en Bolivia han reflejado la fragilidad del sistema de salud, la falta de equipamiento y material, así como la falta de especialistas, como los intensivistas, por ejemplo…

En noviembre, y posiblemente mucho antes, China tenía conocimiento de un cuadro de enfermedad del COVID-19, como epicentro en la ciudad de Wuhan, con denominadores comunes como la fiebre, la tos y la dificultad respiratoria. No contaban con un tiramiento farmacológico, es decir, no había vacuna ni medicamento que garantice la inmunidad o resolución de un cuadro de enfermedad del coronavirus. Al no contar con un tratamiento efectivo, la transmisión en la población se hizo exponencial afectando otras regiones más allá de la capital de Wuhan. En pocos días, el virus cruzó las fronteras de China, muchas personas migraban hacia sus países de origen portando el virus de forma asintomática. En poco tiempo, varios países, especialmente en Europa, se vieron afectados y se declaró la emergencia sanitaria y no fue hasta el 11 de marzo de 2020 que la OMS/OPS declaró pandemia a nivel mundial. Actualmente, más de 180 países están afectados y ello incluye a países desarrollados con un buen sistema de salud y capacidad de recursos para hacer frente a la pandemia. Países en vías de desarrollo están haciendo el mayor de los esfuerzos con sistemas de salud debilitados para evitar que el impacto sea significativo en la población. En Bolivia, se reportó el primer caso el 10 de marzo del 2020; se trataba de dos casos importados provenientes de zonas epidémicas que no fueron detectados e ingresaron a territorio nacional. Posteriormente se dictó el Decreto Supremo 4179, que declara Situación de Emergencia Sanitaria, y el Decreto Supremo 4196, que declara cuarentena en todo el territorio  nacional.

En un escenario ideal, ¿cuál debería ser el protocolo y la ruta de atención para pacientes contagiados con COVID-19?

En este contexto, enfocaré mi análisis a “lecciones aprendidas”, dado que ante un agente nuevo y una situación de emergencia desconocida el conocimiento y la experiencia deben ser los elementos primordiales para adoptar las medidas más eficientes y necesarias de la cuales todos aprenderemos. Una primera lección aprendida es que en Bolivia no contamos con elementos de planificación, aspecto que fue clave cuando se evidenciaba la expansión de la pandemia del coronavirus. La amenaza del COVID-19 constituía una “amenaza potencial”, pero al momento de ingresar a territorio nacional se transformó en una “amenaza real”. No es lo mismo planificar para una amenaza potencial, en la cual el elemento de “tiempo” es una ventaja. Cuando el riesgo es real, ya no se puede planificar sino más bien dar respuesta inmediata con otro elemento que es la organización, en la cual el tiempo ya no es una ventaja, sino más bien la coordinación. En enero, el sistema de alerta sanitaria de la OMS/OPS activó en cada país reportes e informes alarmantes de la expansión del virus y sus riesgos en varios países. Era el momento en que se debió levantar un inventario del sistema de salud  en cuanto a la capacidad de diagnóstico con equipos de laboratorios disponibles, evaluación de la capacidad de respuesta de hospitales, evaluación de la capacidad de respuesta de recursos humanos, médicos y demás personal especializado y otras medidas que complementan este aspecto. Lección aprendida: iniciamos la evaluación unos días previos e incluso cuando ya se nos presentaron los primeros casos en territorio nacional en marzo, y a la fecha no es claro el panorama en cuanto a capacidad de respuesta del sistema de salud, sobre todo en municipios intermedios y pequeños, donde ya se han reportado casos positivos.

¿Cómo se debe enfrentar la pandemia una vez que ya se ha convertido en una amenaza real?

Dejamos atrás el elemento de planificación y pasamos al elemento organización. En este segundo elemento, la coordinación es de alta importancia considerando que tenemos el tiempo en contra. Es decir, el virus puede expandirse exponencialmente a cada hora y día en el que no se adopten medidas de emergencia. En este punto, también hago una apreciación personal: el riesgo real del virus en la comunidad es un hecho insoslayable y debe ser enfrentado desde el punto de vista de una amenaza a la seguridad nacional, porque además de poner en riesgo la vida de las personas puede afectar a todo el sistema social y económico del país; por tanto, ya no sólo es competencia del área de salud, sino que requiere la participación de equipos multidisciplinarios de todos los sectores de la estructura institucional. En particular, debe activarse el Consejo Nacional de Defensa, que permite establecer un escenario de planificación estratégica y organización institucional con un mando central y de éste a mandos intermedios regionales que involucran a gobiernos regionales, departamentales y locales, municipios, a través de los Centros de Operación de Emergencia, COE. De alguna manera, estos centros comenzaron a funcionar, a medida que cada gobierno departamental implementaba medidas de emergencia. Lo propio con el sistema de salud, que debió pasar a un estado de campaña que permita la organización del sistema de salud en diferentes líneas de acción; esto sucedió improvisadamente. Lección aprendida: la organización fue retardada y los gobiernos central y regionales no entraban en coordinación, por lo que se evidenciaron crisis de organización y gobernabilidad en casi todos los departamentos, especialmente con los SEDES que enfrentaron cambios de autoridades en plena emergencia.

“La cuarentena fue acertada, pero se necesita otras medidas de soporte”

Las medidas del gobierno de la presidenta Jeanine Áñez, como la cuarentena total y los “encapsulamientos” regionalizados, sobre todo han sido asumidas para no colapsar los servicios de salud; sin embargo, la realidad ha demostrado que no se está en capacidad de atender a un número mayor de enfermos; desde su experiencia, ¿fue una decisión acertada?, ¿cuáles deberían de haber sido las otras medidas asumidas?

La cuarentena fue una decisión acertada; sin embargo, debemos considerar que una medida de esta magnitud debe estar acompañada de medidas de soporte. Me explico: la cuarentena constituye una medida que alcanza un 50 a 60% de efectividad para romper la cadena de transmisión del virus, pero no es la única;  dado que es una medida de corto alcance, es decir, por un tiempo corto, ésta debe ser fortalecida con un sistema de salud que a medida que avanza la cuarentena debe adquirir mayor fortaleza de control de la enfermedad. Esto se refiere a que una vez iniciada la cuarentena, los sistemas de diagnóstico laboratorial deben multiplicarse hasta alcanzar un indicador favorable de control de los casos asintomáticos y casos sospechosos y se pueda contar con un mapeo del espectro de aquellas personas portadoras del virus. Además, el sistema de pesquisa y seguimiento a casos sospechosos y asintomáticos debe ser un elemento fundamental de control. La implementación de espacios de asilamiento y observación a estos casos debe ser inmediata y a gran escala en los primeros días o en todo caso en los días previos a la presentación de los primeros casos, aspecto que fue muy retardado en nuestro caso. El establecimiento de una red de hospitales con medidas de bioseguridad de 2 a 3, e incluso 4, sí es requerido. Aún tenemos brecha en la capacidad de respuesta. A medida que la cuarentena avanza en tiempo rompiendo la cadena de transmisión, el sistema de salud debe rastrear y atenuar los casos, de manera que cuando se tenga que abrir la cuarentena se cuente con medidas efectivas y brinden la certeza de control. La medida de encapsulamiento debe ser la primera antes de la cuarentena, esto quiere decir que deben cerrarse los ingresos por tierra, aire y ríos, acompañada de medidas de distanciamiento social. Bolivia debió ser encapsulada, porque esto permite poner a la población, que aún no tiene el virus, fuera del riesgo externo de personas portadoras. La cuarentena es una medida subsecuente cuando los casos se expanden en la comunidad. Lección aprendida: luego de iniciada la cuarentena aún se reportan casos importados de personas provenientes de regiones epidémicas como España, Italia; es decir, no se encapsuló.La cuarentena no puede ser indefinida y es necesario dar apertura por razones sociales y económicas; sin embargo el sistema de salud no ha sido fortalecido; es decir, no tenemos control activo de los casos.

La información proveniente de otros países señala que muchos países han logrado contrarrestar el contagio masivo con la realización de pruebas o tests sobre el COVID-19; en nuestro país, no se han realizado muchas pruebas y el Gobierno asegura que ya llegarán, porque es elevada la demanda mundial, ¿cree usted que ese es un factor altamente determinante para entender los casos de masivo contagio que han sucedido en ciertas regiones como Santa Cruz, Oruro y ahora Beni?

Las medidas de soporte a la cuarentena deben ser fortalecidas y una de ellas es el establecimiento de la red de laboratorios con capacidad de realizar pruebas de PCR y que estén disponibles en cado uno de los departamentos y a gran escala. Bolivia tiene un índice de realización de pruebas muy bajo en comparación con otros países latinoamericanos. Los laboratorios no están disponibles en cada uno de los departamentos, las muestras tomadas  deben ser transportadas a laboratorios en otros departamentos. En cuestión de tiempos, esto es una desventaja crucial en la capacidad de detección y contención de casos sospechosos y asintomáticos. Peor aún que por el momento, al no contar con una gran cantidad de reactivos, las pruebas sólo se realizan a las personas que presentan síntomas.

¿Cuál es su opinión sobre la cuarentena dinámica? ¿Cree usted que se logrará evitar contagios masivos? ¿Cuál debería ser la atención de los servicios de salud durante esta cuarentena dinámica?

Como ya lo comenté, la cuarentena -dinámica o no- debe tener una estrecha relación con el índice de transmisión del virus y  la capacidad del sistema de salud y el índice de aplicación del test de laboratorio. Sin embargo, observamos que la incidencia de casos en la curva epidemiológica está en crecimiento y la capacidad de aplicar pruebas laboratoriales es muy reducida. Hay una brecha muy significativa de riesgo.

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